4·5인실 입원료 건강보험 적용
- 산부인과 상급병실 건보 적용 확대와 장기입원 본인부담률 인상도 검토 착수 -
보건복지부는 박근혜정부 핵심 국정과제인 “3대 비급여 제도 개선”의 일환으로 9월1일부터 4·5인실 입원료 전액에 건강보험을 적용한다고 밝혔다. 따라서 전액 환자부담이던 4·5인실 비급여 상급병실차액이 사라져, 환자들은 종전에 4인실 평균 6만8천원, 5인실 평균 4만8천원을 부담했으나, 앞으로는 각각 4인실 2만4천원, 5인실 1만3천원만 부담하면 된다. 그러나 6인실은 개편 후 오히려 환자부담금이 약간 증가하였다.
9월 1일부터 4·5인실 입원료 건강보험 적용.hwp
<상급병실 제도 개편에 따른 환자 본인부담금액 변화>
(단위 : 원)
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구분 |
6인실 환자부담 |
5인실 환자부담 |
4인실 환자부담 | |||
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현행 |
개편 후 |
관행가격 |
개편 후 |
관행가격 |
개편 후 | |
|
상급종합 |
9,770 |
10,060 |
41,770 |
13,080 |
67,770 |
24,150 |
|
종합병원 |
7,770 |
8,000 |
33,770 |
10,400 |
42,770 |
12,800 |
|
병원 |
5,680 |
5,790 |
25,680 |
7,530 |
29,680 |
9,270 |
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의원 |
5,180 |
5,180 |
25,180 |
6,740 |
29,180 |
8,290 |
* 4·5인실 관행가격은 병원종별 평균 상급병실차액 반영 (의원은 병원급 금액 반영)
** 종별 평균간호등급(상급종합2등급,종합4등급,병·의원6등급)적용, 내과·소아과·정신과 가산 제외, 환자부담은 20%(상급종합병원 4인실의 경우만 30%) 적용
※ (참고) 요양병원은 현행 유지 (요양병원의 경우, 환자 특성 및 급성기 병원과 다른 수가체계(일당정액수가)가 적용되는 점 등 고려하여, 병상 질 관리방안을 포함한 별도 개선방안 검토 중)
○ 이에 따라 건강보험이 적용되는 병상(일반병상)이 증가하여 병원급 이상 평균 83%로 확대되고, 상급종합병원의 경우도 74%로 확대되어 환자들의 원치 않은 상급병실 이용이 줄어들 전망이다.
* 전체 상급병상 수 66,483개에서 45,607개로 20,876개(31.4%) 감소
일반병상 확대에 따라 대형병원 쏠림현상 등 부작용을 방지하기 위한 조치들도 함께 시행된다. 상급종합병원 4인실에 입원하는 경우에는 입원료 본인부담률을 통상적인 본인부담률(20%)보다 높게 30%로 적용하고, 상급종합병원 1인실·특실에 대해서는 기본입원료 보험 적용을 제외하여 전액을 환자가 부담하게 된다.
또한, 불필요한 장기입원이 증가될 우려가 있어 장기 입원 시 본인부담을 인상하는 방안을 마련하고, 사회적 논의에 착수하기로 하였다. 현재 입원기간에 따라 입원료가 16일 이상 90%, 31일 이상 85%로 차감되는 제도가 있으나, 본인부담률에는 변동이 없어 장기 재원 시 본인부담 입원료가 감소하는 구조적 문제가 있었다. 이를 개선하여, 입원 기간에 따라 본인부담이 증가하도록 입원료 본인 부담 비율(20%)을 16~30일은 30%, 31일 이상은 40%로 하고, 산정특례환자의 경우에도 동일하게 적용하는 방안을 검토 중이다.
* 1~15일 입원료 본인부담 10,060원, 16~30일 13,580원, 31일 이후 17,100원으로 단계적 증가 (상급종합병원 6인실 기준)
다만, 의학적으로 장기입원이 불가피한 1.중환자실 등 특수병상 입원 환자 2.질병 특성상 입원기간이 긴 희귀난치질환자 3.입원 기간 연장이 필요하다는 의사 소견이 있는 경우 등은 제외할 예정이다. 보건복지부는 이러한 방안을 학계 전문가, 의료단체, 환자단체 등 의견을 수렴하여 연내 확정한다는 계획이다.
한편, 금년 제도 개선에 이어 내년에도 상급병실료 제도 개편을 지속 추진할 예정이다. 대형병원의 일반병상 부족 문제를 해결하기 위해 모든 상급종합병원의 일반병상 의무 비율을 50% → 70%로 상향 조정하고,
* ’14년도 개선에도 상위5개 병원의 일반병상 비율은 62%에 불과하여, 확대 필요
산모들의 경우 1·2인실 등 보다 쾌적한 상급병실 입원 수요가 높은 점을 고려하여 산부인과 병·의원에 대해서는 건강보험이 적용되는 상급병실 확대 등 사회적으로 요구도가 큰 과제들도 함께 검토할 예정이다.
* 모든 병·의원에 대해 다인실 50% 확보 의무 있으나, 산부인과병원·의원의 경우 산모의 수요 등 특성이 다르므로, 불합리한 규제 개선 필요 과제로 지속 제기되고 있음
붙임1. 상급병실 제도개편 주요 내용
4·5인실 건강보험 적용
-기존 5인 이하 병실에 대해 비급여 병실 차액 부과 가능 → 3인 이하로 축소
-현재 건강보험에는 6인실 기준 입원료만 존재
→ 4인실·5인실 입원료 신설 (6인실 입원료의 160%, 130% 수준)
< 4·5인실 입원료 신설(’14.9.1 적용) >
(단위 : 원)
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구분 |
6인실 입원료 |
5인실 환자부담 |
4인실 환자부담 | |||
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수가 |
환자부담 |
수가 |
환자부담 |
수가 |
환자부담 | |
|
상급종합 |
50,310 |
10,060 |
65,400 |
13,080 |
80,490 |
24,150 |
|
종합병원 |
40,010 |
8,000 |
52,020 |
10,400 |
64,020 |
12,800 |
|
병원 |
28,970 |
5,790 |
37,650 |
7,530 |
46,350 |
9,270 |
|
의원 |
25,910 |
5,180 |
33,680 |
6,740 |
41,460 |
8,290 |
* 종별 평균간호등급(상급종합2등급,종합4등급,병·의원6등급)적용, 내과·소아과·정신과 가산 제외, 환자부담은 20%(상급종합병원 4인실의 경우만 30%) 적용
상급종합병원 쏠림현상 방지
-상급종합병원 4인실 환자 본인부담을 30%로 설정
-상급종합병원 1인실(특실 포함)의 경우, 전액 비급여로 운영
- 격리가 필요하나 격리실이 없어 불가피하게 1인실 입원하는 경우 등 제외
특수병상 수가 현실화
-일부 특수병상 수가를 현실화 하여 의료기관이 치료에 필수적인 특수병상을 충분히 갖추도록 유도
- 면역 억제 환자, 전염성 환자, 화상 환자 등을 격리하여 치료하는 격리실의 경우, 병원 종별 및 시설 기준에 따라 수가 10~150% 인상
- 상급종합병원·종합병원의 신생아 입원실을 확충하기 위해 신생아실 및 모자동실 입원료, 모유수유관리료 등 50% 인상
붙임2. 장기입원 관련 주요 현황
우리나라는 다른 국가에 비해 평균 재원일수가 높은 문제 보유
- 환자 1인당 평균 병원 재원일수는 16.1일로, OECD 평균(8.4일)에 비해 1.9배 길고, 일본(31.2일)에 이어 2위
<OECD 주요국의 환자1인당 평균 병원 재원일수>
*「OECD Health Data 2014」
- 적정 입원을 위해 입원일수에 따라 병원의 입원료가 줄어드는 ‘입원료 수가 체감제*’가 존재하나, 본인부담률은 일정
- 환자 입장에서는 장기 입원일수록 1일당 입원료 본인부담이 낮아지는 모순이 발생
* 입원료 체감제 : 16일~30일 입원 시 입원료의 90%, 31일 이상 입원 시 85%만 산정
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총계 |
1~15일 |
16~30일 |
31일 이상 |
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입원건수(연간) |
7,056천건 |
5,970천건 |
773천건 |
313천건 |
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비율 |
100% |
84.6% |
11.0% |
4.4% |
3대 비급여 개선 등 입원료 부담 경감에 따라 장기입원의 유인 확대 가능
- 제도개선 기본방향 발표(’14.2월) 시 장기입원 환자의 본인부담을 인상하겠다는 계획을 함께 발표하여, 그 후속조치로 모형 마련
