간경화, 지방간, 췌장염 등 상복부 초음파 보험 적용

 

간경화, 지방간, 췌장염 등 상복부 초음파 보험 적용

4.1일부터 검사비 부담 반값 이하로 떨어진다

 

보건복지부는 행정예고 기간(3.13∼3.19)을 거쳐 간, 췌장, 담낭 등 초음파(상복부 초음파) 보험 적용 범위를 전면 확대하는 고시 개정안을 최종 확정하고, 4월 1일부터 시행된다고 밝혔다.

 

*「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시

 

간·담낭·담도·비장·췌장의 이상 소견을 확인하는 상복부 초음파 검사는 그간 4대 중증질환(암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치) 의심자 및 확진자 등에 한해 제한적으로 보험적용이 되었으나, 이번 급여화 확대로 B형·C형 간염, 담낭질환 등 상복부 질환자 307만여명의 의료비 부담이 평균 6∼16만원에서 2∼6만원 수준으로 크게 경감될 것으로 전망했다.

 

 

  보험 적용 이후 환자 부담

< 보험 적용 이후 환자 부담 변화(상복부 일반초음파)>

(단위: 원)

구분		의원	병원	종합	상종
보험적용 이전*	최소~최대	4~10만원	5~12만원	8~16만원	10~20만원
	평균	6만1000	8만4000	10만4000	15만9000
보험적용 이후	외래	2만8600	3만6000	4만6900	5만8500
	입원	1만9100	1만8000	1만8700	1만9500

* 비급여 진료비용 자료(2017년)

 

개정된 고시안은 검사 실시인력에 대한 규정 외에는 행정예고 기간 공고된 내용과 동일하다.  

당초에는 상복부 초음파 검사는 의사가 직접 실시한 경우만 인정하기로 하였으나, 기존 유권해석*에 따른 방사선사의 참여 범위를 고려하여 일부 수정이 있었으며, 최종 고시안에는 실시인력은 원칙적으로 의사가 하되, 의사가 방사선사와 동일한 공간에서 방사선사의 촬영 영상을 동시에 보면서 실시간 지도와 진단을 하는 경우도 인정하였다.

* 즉시 진단 및 판독이 병행되어야 하는 검사의 특성상 의사가 실시해야 하며, 다만 의사의 실시간(real time) 지도가 가능할 경우 방사선사의 촬영을 허용  

 

그 이외에는 지난 행정예고 기간 공고된 고시 개정안과 동일하며 주요 내용은 아래와 같다  

상복부 초음파는 일반적으로 상복부 질환이 의심될 경우 검사하는 일반초음파와 간경변증, 간암, 간이식 등 중증환자 상태를 검사하는 정밀초음파*로 구분된다.

* 간암 또는 악성종양 환자 중 간 전이 의심, 간 이식 수술 전·후 상태 평가(이하 기존 급여대상자), 간경변증, 만 40세 이상 만성 B형 또는 만성 C형 간염환자  

일반초음파는 의사의 판단 하에 상복부 질환자 또는 의심 증상이 발생하여 검사가 필요한 경우 보험이 적용되고, 정밀초음파는 만성간염, 간경변증 등 중증질환자에 대해 보험이 적용된다.  

이후 새로운 증상이 있거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자*의 경우 추가 검사에 대해서도 보험이 적용된다.

* 간경변증, 만 40세 이상 만성 B형 및 만성 C형 간염, 담낭용종 고위험군

 

이외 초음파 검사 이후 특별한 증상 변화나 이상이 없는데 추가 검사를 하는 경우는 본인부담률이 높게 적용(80%)되나, 4대 중증질환 초음파 평균 횟수(1.07회)를 고려할 때 이러한 경우는 많지 않을 것으로 예상된다. 

그외 단순한 이상 확인이나 처치 시술에 보조되는 단순초음파는 소수의 경우만 실시되어 사회적 요구도가 낮고 의학적 필요성 판단이 어려운 점을 고려하여 본인부담률 80%를 적용하게 된다.

※ 지난 1년간 상복부 초음파 급여청구액 162억원 중 단순 초음파 5억원(3%)

 

 

  상복부 초음파 검사 종류 및 수가 현황

< 상복부 초음파 검사 종류 및 수가 현황>

구분	상복부 진단초음파 (간·담낭·담도·비장·췌장)		단순(기본)초음파 (부위 구분 없음)
	일반	정밀
산정 방법 및 행위정의	▪상복부 질환자 또는 의심자의 진단 및 추적 관찰   (예시) 황달, 급·만성 복통, 간 기능검사 등 혈액검사 이상, 간·비장 비대 등 의심	▪간경변증 ▪만 40세 이상 만성 B형 또는 만성 C형 간염환자 ▪간암, 악성종양 환자 중 간전이 의심 ▪간 이식 수술 전·후 상태	▪의심되는 해부학적 부위(간·담낭·담도·비장·췌장)의 일부 확인 ▪처치·시술 보조
점수	1,021.64점	1,517.17점	260.03점
(금액*)	(9만5634원)	(14만2025원)	(2만4346원)

* 금액은 동네의원 기준으로 환산한 금액

 

상복부 초음파 급여화로 인한 재정 소요는 ’18년도 한해 기준으로 2,400여 억 원이 예상되며, 급여화 이후 6개월~2년간 초음파 검사의 적정성을 의학계와 공동 모니터링하고 필요시 보완대책을 마련해나갈 예정이다.  

또한, 불필요한 초음파 검사가 증가하지 않도록 의료기관 적정성 평가 실시, 노후·중고 장비 등 질 낮은 장비에 대한 관리 강화도 추진할 계획이다.  

초음파 검사는 17년 기준 비급여 의료비 1조4000여 억 원에 달하는 등 가장 규모가 큰 비급여 항목으로, 국민의 보험적용 요구가 컸으나 재정 부족 등을 이유로 급여화가 계속 지연되었다.  

정부는 간 초음파 보험 적용을 시작으로 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획이며, 올해 하반기에는 하복부 초음파 검사도 보험을 적용할 예정이다. 

이번 개정안은 정부가 의료계와의 협의, 행정예고 기간(3.13∼3.19) 의견수렴을 거쳐 마련한 것으로 급여화 이후 모니터링을 통해 보완 필요성이 있을 경우 의료계와 협의하여 조치해 나갈 계획이다.

 

 

  참고1. 상복부 초음파 급여화로 인한 의료비 부담 완화 사례

참고1. 상복부 초음파 급여화로 인한 의료비 부담 완화 사례

연번	내용
1	고열, 오심, 구토, 설사, 황달로 G 상급종합병원에 입원한 송씨가 급성 A형 간염을 의심하여 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 16만원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 1만9500원 부담 (14만500원 경감)
2	우상복부 통증과 황달, 소양증으로 F 상급종합병원에 입원한 한씨가 독성 간질환을 의심하여 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 16만원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 1만9500원 부담(14만500원 경감)
3	50세 간경화 환자인 이씨가 간암 발생을 관찰하기 위해 A 상급종합병원에 방문하여 외래진료로 상복부-정밀 초음파검사를 받을 경우 기존에는 19만원 전액 본인이 부담하였으나, 급여화 이후 86,900원을 부담(103,100원 경감)
4	배꼽 주변의 복부 통증과 고열로 E 상급종합병원에 방문한 안씨가 외래진료로 췌장염을 의심하여 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 16만원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 58,500원 부담(101,500원 경감)
5	배통, 체중감소, 지방변, 황달 증상으로 H 상급종합병원에 방문한 도씨가 외래진료로 췌장낭종을 의심하여 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 16만원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 58,500원 부담 (101,500원 경감)
6	황달, 고열, 우상복부 통증으로 I 상급종합병원에 방문한 변씨가 외래진료로 급성 담관염을 의심하여 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 16만원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 58,500원 부담 (101,500원 경감)
7	급성 담낭염으로 D 종합병원에 입원한 최씨가 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 10만원 전액을 환자가 부담하였으나 급여화로 18,700원 부담(81,300원 경감)
8	고열과 급성 우상복부 통증으로 C 병원에 방문한 박씨가 외래진료로 담석을 의심하여 상복부-일반 초음파검사를 받을 경우 기존에는 8만원 전액을 환자 본인이 부담하였으나, 급여화 이후 36,000원 부담(44,000원 경감)
9	30세 만성 B형 간염 환자로 비리어드를(간염 약제) 복용중인 김씨가 간암 발생을 관찰하기 위해 B 의원에 방문하여 외래진료로 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 6만원 전액 본인이 부담하였으나 급여화 이후 28,600원 부담(31,400원 경감)

 

 

  참고2. 보험 적용 이후 상복부 초음파 환자부담 변화

참고2. 보험 적용 이후 상복부 초음파 환자부담 변화

일반 초음파

진단초음파(일반)의 경우 의료비 부담이 평균 6∼16만원에서 2∼6만원 수준으로 경감될 예정(입원은 2만원 수준)

 

< 보험 적용 이후 환자 부담 변화(일반초음파)>

(단위: 원)

구분		의원	병원	종합	상종
보험적용 이전*	최소~최대	4~10만원	5~12만원	8~16만원	10~20만원
	평균	6만1000	8만4000	10만4000	15만9000
보험적용 이후	외래	2만8600	3만6000	4만6900	5만8500
	입원	1만9100	1만8000	1만8700	1만9500

* 비급여 진료비용 자료(2017년)

 

정밀 초음파

진단초음파(정밀)의 경우 의료비 부담이 평균 8∼19만원에서 4∼9만원 수준으로 경감될 예정(입원은 3만원 수준)

 

< 보험 적용 이후 환자 부담 변화(정밀초음파) >

(단위: 원)

구분		의원	병원	종합	상종
보험적용 이전*	최소~최대	5~10만원	6~15만원	8~18만원	14~24만원
	평균	7만9200	10만2500	13만4800	18만8100
보험적용 이후	외래	4만2600	5만3500	6만9600	8만6900
	입원	2만8400	2만6700	2만7800	2만8900

* 비급여 진료비용 자료(2017년)