2016년 건강보험료 0.9%(월평균 879원) 인상
- 1.6조원 보장성 확대 및 환산지수 평균 1.99% 인상도 최종 결정 -
- 건강보험재정 여건, 국민의 보험료 부담을 고려하여 2010년 이후 최저수준 인상 -보건복지부는 29일 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하여, ‘16년 건강보험 보장성 확대계획, 병원․치과 환산지수 및 건강보험료율에 관한 사항’, ’약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)’ 등을 의결하였다.
2016년 건강보험료 0.9% 인상 결정.hwp< 2016년 건강보험료율, 보장성 확대계획>
건강보험료율 : 0.9% 인상
○ (’15년) 보수월액의 6.07% → (’16년) 보수월액의 6.12%
보장성 확대 주요 내용
○ 총 1조 6,060억원 규모의 보장성 확대 추진
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< 주요 항목 > ◇ 4대 중증질환 보장 강화 - 항암제 등 고가의약품에 대한 보험급여 확대, 유전자 검사법 등 필수 검사의 급여 전환, 행위연계수술재료 등에 대한 보장 강화 ◇ 치과임플란트 및 틀니 지원 강화 - 치과임플란트 및 틀니 건강보험 적용 대상 연령을 ’15년 만 70세 이상에서 ’16년 만 65세 이상으로 확대 ◇ 3대비급여 제도개선 - (선택진료) 병원별 선택의사비율 67% → 33% 수준으로 축소 - (간병) 간병을 병원의 입원서비스에 흡수하는 포괄간호서비스 지속 확대 시행 ※ 상급병실의 경우, 2014~2015년도까지 추진 과제 이행 완료 ◇ 기타 생애주기별 필수의료 서비스 보장 강화
* 시행시기는 진행사항에 따라 변동 가능 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
환산지수 : 평균 1.99% 인상
○ 병원 1.4%, 의원 2.9%, 치과 1.9%, 한방 2.2%, 약국 3.0%, 조산원 3.2%, 보건기관 2.5%
내년도 건강보험료는 0.9%를 인상하기로 하였으며, 이는 2009년 보험료 동결을 제외하면 역대 최저수준이다. 이로써 2016년부터 직장가입자의 보험료율이 현행 보수월액의 6.07%에서 6.12%로, 지역가입자의 보험료 부과점수당금액이 현행 178.0원에서 179.6원으로 인상된다.
○ 보험료율 조정으로 내년도 가입자(세대)당 월평균 보험료는 직장가입자가 올해 97,630원에서 98,509원으로 879원, 지역가입자가 올해 85,013원에서 85,778원으로 765원 각각 증가할 전망이다.
○ 이번 결정은 향후 인구고령화와 소득증가 등에 따른 의료수요 증가에 대응하고, 국민의 의료이용 부담 완화를 위한 4대 중증질환 보장강화, 3대 비급여 급여화 등 국정과제 이행과 국정과제 이외의 보장성을 확대하는 등 1.6조원 규모의 재정소요 및 메르스 사태 관련 응급실 격리 수가 신설 등을 고려하면서도,
○ 보험료율 인상을 최소화하여 국민과 기업 부담 증가를 최대한 억제해야 한다는 측면에서, 보험재정의 효율적 관리 및 누적 재원의 일부 활용을 고려한 결정이다.
또한, 위원회에서는 국민건강보험공단과 계약을 체결하지 못한 병원 및 치과의 내년도 환산지수 결정을 논의하였으며, 병원은 1.4% 인상하고, 치과는 1.9% 인상하기로 최종 결정하였다.
○ 한편, 지난 6.1일까지 진행된 국민건강보험공단과 의약단체간 내년도 수가계약에서는 의원 2.9%, 한방 2.2%, 약국 3.0%, 조산원 3.2%, 보건기관 2.5%로 수가인상률에 합의한 바 있다.
2016년은 국정과제와 (4대 중증, 3대 비급여, 어르신 치과 임플란트) 함께 임신․출산, 신생아, 환자감염 예방 및 안전, 고액 중증질환, 장애인에 대해 약 3500억원의 보장성이 확대될 계획이다.
○ 임신․출산 의료비 부담 완화를 위해 제왕절개 분만시 본인부담을 현행 20%에서 면제 또는 10%로 경감, 임신초음파 및 분만시 1인실에 대한 보험 적용
○ 신생아 의료비 부담완화를 위해 신생아 집중치료실의 치료과정에서 생기는 비급여(초음파,치료재료, 주사제) 해소
○ 환자 안전 및 감염예방을 위해 결핵치료비를 전액 건강보험에서 지원, 1회용 치료재료의 보험적용(1회용 수술포, 수술자용 무균우주복등) 확대
○ 고액 중증 질환자의 보장성 확대를 위해 현재 이식환자가 전액 부담중인 장기 구득을 위한 간접비용 및 공여 적합성 비용등을 건강보험에서 지원
○ 취약계층인 장애인을 위해 장애인 보장구에 대한 기준금액 인상 및 품목확대를 등을 추진한다.
* <참고 1> 2016년 건강보험 보장성 확대 세부내용
< 사용량-약가 연동 환급제 적용 ‘카나브정’심의 >
아울러, 지난 12월에 발표한 ‘제약산업 육성 5개년 계획’의 일환으로 올해 5월부터 시행된 ‘사용량 약가 연동 환급제’의 첫 번째 사례로 보령제약 ‘카나브정60밀리그램’이 적용되게 되었다.
* 해당 약제는 3년간 약가인하에 해당하는 금액을 환급하는 대신 약가인하를 유예하고, 환급계약이 종료되면 원래 인하예정액으로 약가가 인하됨
< 약제 실거래가 조사에 따른 상한금액 조정 진행상황 보고 >
의약품 실거래가제도가 재시행(’14.9월~)됨에 따라 2016.1월 시행될 첫 약가인하에 대한 진행사항이 보고되었다. 이에 따라, 지난 1년간(’14.2월~’15.1월)의 실거래 가중평균가격을 산정하여 2016.1월 약가인하 고시 예정이다.
○ ’14.2월~’15.1월 요양기관에 공급한 실거래가 기준으로 산정한 시뮬레이션 결과, ’15.1.31기준 급여목록에 등재된 17,172품목 중 11,019품목에 대해 가중평균가를 생성하였으며, 생성된 가중평균가에 대한 제약사 열람 및 이의신청을 7월 중 진행할 예정이다.
* (가중평균가 미생성) 약제급여등재 품목 중 미유통 1,837품목, 저가의약품, 퇴장방지의약품 등 조정제외 4,297품목
< 신의료기술 등재 및 조정 관련 상대가치점수 개정 >
한편 이날 건정심에서는 신의료기술에 대한 급여․비급여 목록표 등의 안건도 논의되었다.
○ 의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 각막내피층판이식술 등 4항목*에 대해 급여 결정하였고,
- 이 중 뇌종양, 전립선암, 폐암 등 검사에 필요한 C-11 메치오닌 PET에 대해서는 본인부담률 80%로 급여키로 하였다.
* 각막내피층판이식술, C-11 메치오닌 PET, 프로칼시토닌 정량/반정량검사, 연하재활기능적전기자극치료 등 4항목
○ 또한 헤파린-PF4항체검사 등 8항목*에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여 결정하였으며,
- 위 결정 사항은 ‘15년 7월 이후 고시 개정을 통해 시행될 예정이다.
* 항헤파린-PF4항체검사, ASL 유전자돌연변이검사, Clostridium difficile 독소 유전자검사, 열희석법 보정 후 동맥압에 기초한 심박출량 연속감시법, 기관지경이용폐엽측부환기검사, F-18 FLT 양전자단층촬영, 제대고주파열응고폐색술, 기관지경이용폐용적축소-일방향기관지밸브삽입 등 8항목
* <참고2> 신의료기술 등재 및 조정 관련 급여 및 비급여 목록
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참고1 |
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2016년 보장성 확대 계획 세부내용 |
건강한 임신과 출산 환경 조성
□ 제왕절개 산모 본인부담 경감
○ 제왕절개 분만시 입원 진료비의 법정본인부담을 20%에서 0~10%로 경감
○ 제왕절개 수술 후 통증조절(통증자가조절법, PCA)을 위한 수기료, 약제, 재료비에 대해 건강보험 적용
* 현재 경막외마취를 이용한 통증조절에 대해 질식분만 산모는 건강보험 적용, 제왕절개 산모는 요양급여비용의 전액을 본인이 부담
□ 임산부 초음파 및 분만시 상급병실료 보험 적용
○ 임출산 진료비중 가장 비중이 큰 초음파 검사에 대해 기본 적용횟수를 정하고 건강보험 적용
- 초음파검사 급여화를 통해 가격관리 및 적정진료 유도
○ 분만전후 일정 기간동안 1인실 상급병실에 대해 건강보험을 적용하고 입원료의 50% 지원
□ 분만 취약지역 지원체계 강화
○ (임산부지원) 분만취약지 및 분만준취약지에 거주 임산부 대상 임신·출산진료비(고운맘카드)를 현행 50만원 → 70만원으로, 20만원 추가 지원
○ (산부인과지원) 분만취약지역의 산부인과가 원활이 운영될 수 있도록 야간분만 수가, 취약지 가산수가 등 분만 관련 수가 개선
- 취약지 분만수가 가산 시범사업(‘13.3~’14.2) 결과를 분석․평가하고 협의체 등을 통해 수가 개선을 위한 세부방안 수립
- 분만수가 개선으로 인한 본인부담금 추가 금액은 건강보험에서 지원
고위험 신생아 등 지원체계 강화
□ (비급여 해소) 신생아 중환자실 치료과정에서 의학적 필요성이 높고 비용 부담이 큰 초음파, 치료재료, 주사제 등 급여화
□ (전문시설 확충) 중환자실 등 신생아․영유아 전문시설이 확충될 수 있도록 수가 및 보험기준 체계를 보완하고 정부 지원을 강화
환자 안전 및 고액 중증질환을 위한 보장 강화
□ 결핵 박멸을 위한 치료비 전액 건강보험 지원
○ 결핵치료에 필요한 모든 진료비는 전액 건강보험에서 지원하고 본인부담을 면제(10→0%)하여 결핵에 대한 적극적인 치료 유도 (‘16년)
- 결핵 치료를 저해할 수 있는 보험 기준, 심사․삭감 등을 최소화하여 의료기관에서 최선의 결핵치료에 전념하도록 심사환경 개선
○ 결핵 치료비의 일부(본인부담 5%)를 지원하던 국가 지원사업은 잠복결핵자 발굴과 저소득환자 생활지원으로 전환
- 질병정책과 건강보험간 유기적 연계를 통해 후진국형 전염병인 결핵박멸을 위한 발굴-치료-사후관리의 통합적 관리체계 구축
□ 환자 안전을 위한 치료재료의 보장성 강화
○ (감염 예방) 감염 예방을 위한 1회용 재료의 보험 적용을 확대하고, 재사용 재료의 소독․멸균이 가능하도록 소독시설 활성화 유도
- 수술 중 감염예방 등을 위한 1회용 치료재료에 대한 별도 보상
* 일회용 수술포, 수술자용 무균 우주복, 수술부위 접착용 드레이프 등
○ (안전재료) 비유해성 재질, 부작용 감소 등 환자 안전을 향상시키는 치료재료에 대해서 별도의 추가 보상 등 건강보험 적용 확대
- 수술시 출혈량․수술시간 단축, 주변조직 손상 감소 등 결과적으로 비용 절감에 효과가 있는 치료재료는 별도 보상
* 초음파 수술기 흡입재료, 소화기 내시경하 결찰재료 등
□ 장기이식 환자의 건강보험 적용 확대
○ 이식환자가 전액 부담 중인 장기 구득을 위한 간접비용 및 이식을 위한 공여적합성 검사비용 등을 건강보험으로 적용
- 뇌사자관리비, 구득과정의 상담․지원비용, 검사비용, 적출장기 이동 교통비용 등 간접비용(380～500만원) 등에 대한 건강보험 적용
- 장기, 조혈모세포 등 기증자의 공여적합성 결과 이식이 불가한 경우 전액 환자가 부담하던 검사비용을 모두 건강보험에서 급여
취약계층 및 사회적 약자에 대한 지원 강화
□ 장애인 보장구 급여확대 및 기준금액 인상
○ 의료적 필요성이 높은 품목부터 건강보험 적용을 확대하고, 연구 및 원가분석을 통해 기준금액을 단계적으로 현실화
* 장애인 보장구 지원원칙 및 불필요한 비용증가를 억제하기 위하여 상한가격 설정, 수리비용 지원 등 지원방식의 효과적인 개선을 병행 추진
□ 필수 재가치료에 대한 건강보험 지원 확대
○ 가정산소치료는 요양비로 지급(‘06)되나, 외부활동시 필요한 휴대용 산소공급장치는 건강보험이 적용되지 않는 문제점 보유
- 가정산소치료 요양비 지급대상자에 대해 휴대용 산소공급장치와 의료용 산소 요양비도 건강보험에서 지원
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참고2 |
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신의료기술 등재 및 조정 관련 급여 및 비급여 목록 |
□ 급여 행위
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연번 |
분류 |
행위명 |
비고 |
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1 |
처치및수술료 [감각기] |
각막내피층판이식술 |
급여 9,906.71점 |
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2 |
핵의학영상진단및골밀도검사료 |
C-11메치오닌양전자단층촬영 가. 뇌 나. 부분 |
선별급여 (본인부담80%) 3,740.15점 2,824.34점 |
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3 |
검체검사료 [혈장단백검사] |
프로칼시토닌 가. 반정량 나. 정량 |
급여 199.51점 330.39점 |
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4 |
전문재활치료료 |
연하재활 기능적전기자극치료 |
급여 191.27점 |
* 행위 비급여 목록 3항목('노-115 프로칼시토닌 정량검사', '노-116 프로칼시토닌 반정량검사' '소-8 연하재활 기능적 전기자극치료') 삭제
□ 비급여 행위
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연번 |
분류 |
행위명 |
비고 |
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1 |
검체검사료 [자가면역질환검사] |
헤파린-PF4항체[화학발광면역검사] |
비급여
*비용효과성 등 진료상 경제성이 불분명 |
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2 |
병리검사료 [분자병리검사] |
ASL 유전자, 돌연변이[염기서열검사] | |
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3 |
병리검사료 [분자병리검사] |
Clostridium difficile 독소 유전자 | |
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4 |
기능검사료 [순환기기능검사] |
열희석법보정에의한동맥압에기초한심박출량 연속감시법 | |
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5 |
내시경,천자 및생검료[내시경] |
기관지내시경 폐엽측부환기 검사 | |
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6 |
핵의학영상 |
F-18 FLT 양전자단층촬영 | |
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7 |
처치및수술료 [여성생식기,임신과분만] |
단일융모막성 다태임신에 실시하는 고주파 열응고를 이용한 제대 폐색술 | |
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8 |
처치및수술료 [기관,기관지및폐 |
일방향 기관지밸브를 이용한 기관지내시경 폐용적축소술 |
